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Dépistage du cancer du col de l'utérus

 

Le cancer du col de l’utérus est la deuxième cause de cancer chez la femme dans le monde. En France il est responsable de 1000 décès par an. Le rôle des papilloma virus (HPV) dans le développement de ces cancers est maintenant parfaitement établi.

L’infection à HPV est l’une des infections sexuellement transmissibles (IST) les plus fréquentes. La prévalence de l’infection est maximale avant l’age de 30 ans (30%) puis diminue ensuite assez nettement pour atteindre 10% entre 30 et 50 ans et 5% après 50 ans. Dans la majorité des cas (80%), l’action du système immunitaire permet d’éliminer le virus en 7 à 12 mois. Seule la persistance de l’infection (20% des femmes) expose au risque de développer une lésion cervicale. Le dépistage du cancer du col (dépistage primaire) repose actuellement sur la réalisation du frottis cervico-vaginal (FCV). Toutefois la sensibilité de ce test pour dépister une lésion de haut grade reste inférieure à 70%. En revanche, en combinant ce test avec une recherche de l’ADN des virus HPV au niveau du col de l’utérus (test HPV), la sensibilité de cette association pour dépister une lésion pré cancéreuse dépasse 95%. Par ailleurs, concernant le test HPV lui même, sa valeur prédictive négative (VPN), c’est à dire la capacité qu’a le test lorsqu’il est négatif d’affirmer qu’il n’y a pas de lésion cervicale sous jacente est proche de 100%.Ainsi, si avant l’âge de 30 ans et compte tenue de la forte prévalence de l’infection, souvent transitoire, le test HPV n’est pas recommandé, au delà de cet âge un FCV normal et un test HPV négatif permettent de rassurer les patientes et d’espacer l’intervalle entre deux tests de dépistage (3 ans). En revanche, si le test HPV est positif, on refait un contrôle (FCV + HPV) à 1 an. En cas de persistance du virus une colposcopie +/- biopsie est réalisée. Dans le cas contraire (FCV-/HPV-) on reprendra un rythme de dépistage normal. Actuellement, le test HPV, en dépistage primaire, n’est pas remboursé par la sécurité sociale.
Les frottis dit ASCUS représentent la deuxième indication du test HPV (indication prise en charge par la sécurité sociale). En effet, devant une cytologie ambiguë face à laquelle on ne peut éliminer formellement une lésion sous jacente, l’absence d‘HPV permet de rassurer la patiente (50% des cas). On propose alors de refaire un contrôle cytologique à 1 an. En revanche si le test est positif, des examens complémentaires (colposcopie+/-biopsie) sont réalisés. Le test HPV permet ainsi, en sélectionnant plus précisément les femmes à risque, d’augmenter la sensibilité et la spécificité de la colposcopie pour dépister une lésion cervicale.
Enfin, dans le cadre d’une lésion de haut grade, le test HPV peut être utilisé après chirurgie (conisation) pour dépister les éventuelle récidives ou récurrences (indication non remboursé par la sécurité sociale).
Les HPV de types 16 et 18 représentent 70% des HPV impliqués dans le développement des cancers du col de l’utérus. Depuis 2007, deux vaccins sont commercialisés. La vaccination s´adresse aux jeunes filles de 14 à 23 ans n´ayant pas encore eu de rapports sexuel ou dans l´année qui suit le premier rapport. Ces deux vaccins ont montré un effet protecteur similaire vis à vis des tumeurs HPV16/18 induites. Toutefois, cette protection ne couvre pas l´ensemble des cancers et les patientes vaccinées doivent impérativement continuer à participer au programme de dépistage.